Резюме: С использованием специально разработанного датчика-регистратора микродвижений языка проведен анализ состояния внутренней речи у больных с моторной афазией в остром периоде ишемического инсульта. Определены возможности применения метода оценки состояния внутренней речи в лечении моторной афазии.
Известно, что нарушение речевой функции и выраженный двигательный дефицит являются основными причинами инвалидизации после перенесенного инсульта. Затруднение контакта с больным вследствие развившейся афазии значительно замедляет процесс лечения и ранней реабилитации двигательных нарушений у таких пациентов. Для моторной афазии характерно нарушение так называемой «внутренней речи», отражающей скрытую вербализацию и сопровождающей процесс мышления [5]. А.Н.Соколов [6] выделяет три уровня внутренней речи: 1. внутреннее проговаривание — «речь про себя», сохраняющая структуру внешней речи, но лишенная фонации, т.е. произнесения звуков, и типичная для решения мыслительных задач в затрудненных условиях; 2. собственно «внутренняя речь», когда она выступает как средство мышления; 3. внутреннее программирование (формирование замысла). Автором убедительно была доказана связь между микроартикуляцией языка и внутренней речью, а это значит, что последовательное изучение степени расстройств внутренней речи в остром периоде инсульта при помощи регистрации микроартикуляции языка может отражать динамику исчезновения речевого дефекта у больных с моторной афазией.
Исходя из теории функциональных систем П.К.Анохина [1] афазию можно рассматривать как дезинтеграцию в работе речеобразующей функциональной системы. Выделение трех уровней организации функциональной системы «произвольное движение»: биомеханического, нейрофизиологического, психофизиологического [3] позволяет провести аналогию между функциональной системой «произвольное движение» и функциональной системой «речь». Следовательно, речедвигательную функцию можно рассматривать на примере модели организации произвольного движения, а для реабилитации речевых нарушений уместно использование программ темпо — ритмовой коррекции на основе принципа референтной биоадаптации, применяющихся при синдромах двигательных нарушений [2,4].
Цель исследования
Изучение внутренней речи у больных с моторной афазией в остром периоде инсульта методом регистрации микроартикуляции языка электромагнитным датчиком, что может быть использовано при разработке реабилитационных схем.
Материалы и методы
Для отработки методики было проведено обследование группы добровольцев, в количестве 40 человек в возрасте от 21 до 25 лет. Всем испытуемым проводился неврологический осмотр, так как одним из условий отбора было отсутствие органической и функциональной неврологической симптоматики. Следующим этапом было тестирование на право – леворукость с целью выявления доминантной руки, что позволило в дальнейшем установить связь между теппингом «ведущей» рукой и активностью речевого центра. Обследуемому предлагалось проговаривать «про себя» (первый уровень внутренней речи) в удобном для него ритме слово «раз» в течение минуты. Регистрация производилась посредством электромагнитного датчика, помещенного на язык и фиксирующего микроартикуляцию языка. Мы обозначили данный способ как «речевой теппинг». Обязательным условием было сохранение одного ритма на протяжении всего исследования. Постукивание кистью руки по планшету с пьезодатчиком, позволяющему фиксировать и оценивать темпо — ритмовые характеристики двигательной активности мы в своей работе назвали «кистевой теппинг». Исследование проводилось в двух режимах: в первом фиксировался только речевой теппинг, а во втором велась параллельная запись речевого и кистевого теппинга. Во втором режиме поочередно были использованы обе руки. Запись производилась при помощи программы Sound Forge 8,0.
Вторая группа была представлена пациентами сосудистого неврологического отделения ГКБ № 6 им. Н. С. Карповича г. Красноярска, с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне доминантного полушария. Группа состояла из 50 больных в возрасте от 40 до 75 лет. Отбор в группу производился с учетом наличия синдрома моторной афазии (по заключению логопеда).
Обследование второй группы включало подробный неврологический осмотр, причем акцент делался на выявление выраженности двигательного дефицита, определение характера и степени афазии и дополнительные методы обследования, подтверждающие диагноз. Определение степени выраженности моторной афазии производилось по специально разработанной для данного исследования шкале (табл.1).
Таблица 1
Шкала выраженности моторной афазии
| Баллы | Речь | Микроартикуляция языка |
| 0 | Нет | Нет |
| 1 | Нет | Есть |
| 2 | Произношение звуков | Есть |
| 3 | Отдельные слова | Есть |
| 4 | Фразы | Есть |
Методика обследования включала: а) выявление индивидуального ритма; б) исследование текущей репродукции; в) исследование отсроченной репродукции. Изучение индивидуального ритма проводилось в первом и втором стандартных режимах, в результате чего был найден индивидуальный ритм для каждого больного. Как известно, индивидуальный ритм лежит в основе построения всех схем произвольного движения в онтогенезе [3]. Исследование текущей репродукции производилось также в двух режимах. Особенность заключалась в том, что появилась возможность регистрации пиков микроартикуляции языка при внутреннем счете с использованием речевой стимул – программы. Последняя работала в двух вариантах: 1. воспроизведение заданного звуковой стимул — программой ритма (1 Гц); 2. осуществление записи речевого теппинга синхронно с индивидуально подобранной речевой стимул — программой.
Первый вариант был разработан исходя из данных, полученных при исследовании индивидуального ритма (ИР) у группы здоровых людей. Он составлял в среднем 1 Гц [2]. Во втором варианте учитывались результаты изучения индивидуального ритма пациента. Исследование отсроченной репродукции, так же как и предыдущее, проводилось в двух режимах. Отличительной чертой этого исследования являлось то, что запись производилась спустя 5 секунд после прекращения подачи речевой стимул — программы. Речевая стимул — программа, так же как и в предыдущем исследовании была в двух вариантах: заданном (1 Гц) и индивидуальном для каждого пациента. Критерием оценки всех исследований служило появление пиков внутренней речи и изменение этих пиков в процессе лечения. Данные исследования проводились ежедневно в одно и то же время в течение 10 дней у больных в остром периоде инсульта. Полезными пиками мы считали те пики внутренней речи, которые совпадали с пиками синхронного кистевого теппинга. Этот показатель обозначен «п» и выражается он в процентах по отношению к общему числу пиков. В нашем исследовании мы ввели также показатель «появления внутренней речи» и обозначили его как «Вр». «Вр» определяется как разность между полезными пиками первого и десятого дня исследования: Вр = п10 — п1
Результаты и обсуждение
В результате исследования были получены данные, указывающие на связь теппинга доминантной рукой и активностью центра речи. У «праворуких» (20 человек) при выполнении задания правой рукой наблюдалась более выраженная микроартикуляция, в то время как испытуемые с признаками «скрытой леворукости» (10 человек) и «истинной леворукости» (2 человека) показали «обратный» результат. Была выделена также группа «амбидекстров» (2 человека), которая показала одинаковые результаты при теппинге как правой, так и левой рукой, что коррелировало с данными анкетирования и тестирования. В шести случаях отчетливой закономерности выявить не удалось, что мы связали со слабой выраженностью внутренней речи.
При обследовании второй группы в программе текущей репродукции в режиме кистевого теппинга при фоностимуляции 1 Гц средний показатель «Вр» составил 15,38 ± 7,06 (рис.1).
Рис. 1. Средний показатель «Вр», полученный во 2 режиме II программы (1Гц).
При фоностимуляции в частоте индивидуального ритма среднее значение «Вр» равнялось 19,98 ± 9,89 (рис. 2).
Рис.2. Средний показатель «Вр», полученный во 2 режиме II программы (ИР).
Отмечается положительное влияние индивидуального ритма на средний показатель «Вр» во 2 режиме II программы (Таб.2).
Таблица 2
Результаты исследования, проведенного во втором режиме II программы в 2-х основных темпо — ритмах.
| Показатели темпо-ритма | 1 Гц | Индив. ритм |
| Число обследованных (n) | 50 | 50 |
| Среднее значение (М) | 15,38 | 19,98 |
| Стандартная ошибка среднего значения (m) | 0,99 | 1,4 |
| Стандартное отклонение (S) | 7,06 | 9,89 |
Примечание: t = 2,67, t>2,626, p<0,01. Критерий Стьюдента (t) = 2,67, p<0,01.
У больных с моторной афазией при исследовании, проведенном в программе отсроченной репродукции в режиме кистевого теппинга в ритме 1 Гц, показатель восстановления внутренней речи «Вр» был равен 23,76 ± 6,06. (Рис.3).
Рис.3. Средний показатель «Вр», полученный во 2 режиме III программы (1 Гц).
В ритме, подобранном индивидуально для каждого больного при аналогичном исследовании был получен более высокий показатель восстановления внутренней речи (30,3 ± 9,06) чем в предыдущем опыте, что свидетельствует о лучшем восстановлении речевой функции. (Рис.4)
Рис.4. Средний показатель «Вр», полученный во 2 режиме III программы (ИР).
Полученные данные подтверждают предыдущий вывод о положительном влиянии индивидуального ритма на показатель «Вр», как во II так и в III программе (таб. 3).
Таблица 3
Результаты исследования проведенном во втором режиме III программы в 2-х основных темпо — ритмах.
| Показатели темпо-ритма | 1 Гц | Индив. ритм |
| Число обследованных (n) | 50 | 50 |
| Среднее значение (М) | 23,76 | 30,3 |
| Стандартная ошибка среднего значения (m) | 0,86 | 1,28 |
| Стандартное отклонение (S) | 6,06 | 9,06 |
Примечание: t= 4,25, t>3,390, p<0,001. Критерий Стьюдента (t)= 4,25 p<0,001.
При сравнительном анализе данных (рис.5) видно, что восстановление внутренней речи проходит наиболее эффективно при работе в III программе (отсроченная репродукция).
Рис.5. Средние показатели «Вр» во 2 режиме II, III программ, в 2-х основных ритмах (1 Гц и ИР).
Выводы:
Доказано положительное влияние индивидуального ритма на восстановление внутренней речи (показатель «Вр»), независимо от используемой программы.
Реабилитацию внутренней речи у больных с моторной афазией наиболее эффективно проводить в программе «отсроченной репродукции» с использованием речевого стимул — задания в частоте индивидуального ритма.