Введение. В 2022 году вышли новые клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей», согласно которым взрослым пациентам с эпилепсией в качестве реабилитационных мероприятий рекомендуется включить поведенческие методы в виде программ самоуправления в дополнении к стандартной противоэпилептической терапии (ПЭТ) в комплексную помощь пациентам с эпилепсией с целью улучшении качества жизни, когнитивных функций и приверженности к лечению. Учитывая актуальность данной проблемы и возможности, открывающиеся благодаря новым клиническим рекомендациям, появился интерес к более детальному изучению методики EpiTapp® в качестве элемента программы самоуправления в дополнении к стандартной ПЭТ в качестве комплексной помощи на примере пациентки со структурной фокальной эпилепсией (СФЭ).
Цель. Представить клинический случай применения приложения EpiTapp® в качестве элемента программы самоуправления в дополнении к стандартной ПЭТ в качестве комплексной помощи у взрослой пациентки с СФЭ.
Материалы и методы. В исследовании использована авторская методика кистевого теппинга (патент РФ No 2606489 от 10.01.2017). Пациентка А. использовала приложение EpiTapp® дополнительно к получаемой ею ПЭТ, как элемент реабилитационной программы самоуправления эпилептическими приступами, амбулаторно.
Результаты. При анализе дневника наблюдения за эпилептическими приступами показано, что в 93 % случаев пациентке А. удавалось купировать начинающийся моторный фокальный приступ (ФП) и предотвратить его трансформацию в билатеральный тонико- клонический приступ. Так, на фоне регулярного использования методики EpiTapp® у пациентки уменьшилась частота ФП на 55,8 % к визиту 4 по сравнению с визитом 2. Пациентка А. на 95 % оценила эффективность и безопасность приложения EpiTapp®.
Выводы. Таким образом, применение приложения EpiTapp® позволило женщине с труднокурабельной СФЭ без изменения схемы и дозы применяемой ПЭТ получить возможность контролировать эпилептические приступы.
Введение
Термин «реабилитация» при эпилепсии относится к процессу, направленному на то, чтобы помочь людям с ограниченными возможностями достичь и поддерживать оптимальные уровни физического, сенсорного, интеллектуального, психологического и социального функционирования, тем самым предоставляя им средства для большей независимости [1]. Реабилитационные мероприятия для пациентов с эпилепсией должны основываться на формировании реабилитационного диагноза с использованием международной классификации функционирования [2, 3]. Задачи таких программ реабилитации можно рассмотреть с двух позиций. С одной стороны, эпилепсия может развиваться вторично как следствие структурного поражения головного мозга, причинами которого могут быть черепно- мозговые травмы, инсульты, онкология, воспалительные и метаболические заболевания [4].
В связи с этим пациенты могут иметь стойкий неврологический дефицит, такой как парезы, нарушение чувствительности, координаторные и речевые нарушения. Все эти утраченные функции значительно нарушают качество жизни пациентов и требуют проведения реабилитационных мероприятий [5].
С другой стороны, эпилепсия, как самостоятельное хроническое заболевание, вызывающее стигматизацию и инвалидизацию, снижающее качество жизни пациентов, приводящее к утрате трудоспособности и социальной адаптации, также нуждается в проведении реабилитационных мероприятий [6]. В первую очередь это связано с развитием генерализованных судорожных приступов, спонтанное возникновении которых не только усиливает социальную и бытовую дезадаптацию пациентов, но и может привести к травматизации и усугублению когнитивного дефицита у взрослых пациентов с эпилепсией. Однако реабилитологи всегда настороженно относятся к данной группе пациентов.
Опубликованные в 2015 году клинические рекомендации «Клинические рекомендации по реабилитации детей с эпилепсией и двигательными нарушениями» затрагивали лишь вопросы реабилитации при эпилепсии в детском возрасте [7]. В рекомендациях обозначена тактика назначения физических методов реабилитации и физиотерапевтического ведения детей с эпилепсией. К сожалению, данные рекомендации касались только детской возрастной группы и не затрагивали взрослых пациентов с эпилепсией. В то же время взрослые пациенты с эпилепсией не в меньшей мере нуждается в проведении реабилитационных мероприятий.
Наконец, в 2022 году вышли новые клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» [8], согласно которым взрослым пациентам с эпилепсией, помимо стандартных реабилитационных мероприятий, рекомендовано включить поведенческие методы реабилитации в виде программ самоуправления в дополнении к стандартной противоэпилептической терапии в комплексную помощь пациентам с эпилепсией с целью улучшения качества жизни, когнитивных функций и приверженности к лечению. Это объясняет актуальность проблемы реабилитации пациентов с эпилепсией, поскольку может в значительной мере улучшить качество жизни не только детей, но и взрослых пациентов с эпилепсией.
Учитывая вышесказанное и возможности, открывающиеся благодаря выходу новых клинических рекомендаций, появился интерес к более детальному изучению методики EpiTapp® в качестве элемента программы самоуправления в дополнении к стандартной противоэпилептической терапии в качестве комплексной помощи на примере пациентки со структурной фокальной эпилепсией.
Цель настоящей работы – представить клинический случай применения приложения EpiTapp® в качестве элемента реабилитационной программы у 31-летней пациентки со структурной фокальной эпилепсией.
Материалы и методы
В исследовании использована авторская методика кистевого теппинга (патент РФ No 2606489 от 10.01.2017) для смартфона с ОС Android. Приложение EpiTapp® использовалось пациенткой самостоятельно в период возникновения первых признаков начинающегося фокального приступа. Пациентка использовала приложение EpiTapp® дополнительно к получаемой ею противоэпилептической терапии, как элемент реабилитационной программы самоуправления эпилептическими приступами, амбулаторно, после ЭЭГ и обучения неврологом-эпилептологом. В исследовании использовались следующие шкалы: шкала качества жизни при эпилепсии (QOLIE 31); шкала эффективности авторской методики кистевого теппинга (рис. 1).
Дизайн исследования представлен в таблице и включал четыре визита.
После включения пациентки А. в исследования и установки приложения EpiTapp® на ее индивидуальное мобильное устройство были проведены обучение и инструктаж неврологом-эпилептологом по самостоятельному использованию приложения. Далее пациент- кой было пройдено три калибровочных тестирования с интервалом 3 часа для автоматической настройки приложения в терапевтическом режиме самоконтроля эпилептических приступов. После этого при возникновении первых признаков начинающегося эпилептического приступа пациентка самостоятельно использовала приложение EpiTapp®. Процедура использования приложения заключалась в постукивании указательным или средним пальцем субдоминантной (левой) руки по экрану мобильного устройства одновременно с автоматической подачей звукового и вибрационного сигналов этим устройством, запрограммированным лечащим врачом в режиме ритма здорового человека (1,13 Гц), полученного на основании результатов исследований, проведенных ранее (рис. 2) [9].
Кроме того, пациентка использовала приложение в качестве дневника эпилептических приступов (рис. 3), а также в качестве напоминания о приеме противоэпилептических препаратов (рис. 4).
Комплаентность пациентки была высокая, женщина регулярно использовала приложение EpiTapp®.
Этические аспекты
Проведение настоящего исследования одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск) (протокол No 77/2017 от 26.06.2017). Все участники перед началом исследования подписывали добровольное информированное согласие. Пациентка с СФЭ не получала никакого вознаграждения за участие в настоящем исследовании. Исследователи не получали никакого вознаграждения за проведение настоящего исследования.
Результаты и обсуждение
Пациентка А., 31 год, 21 декабря 2021 года перенесла оперативное вмешательство по поводу микрохирургического удаления опухоли глиального ряда (рис. 5). С 25 января по 15 марта 2022 года был проведен послеоперационный курс лучевой терапии. С апреля 2022 года выставлен диагноз «структурная фокальная эпилепсия с частыми фокальными соматомоторными приступами, с частыми билатеральными приступами с фокальным моторным началом (в правой верхней конечности) с по- следующей вторичной билатеральной трансформацией».
По результатам ЭЭГ-видеомониторинга, в бодрствовании регистрировалась интериктальная эпилептиформная активность в виде продолжительного регионального замедления корковой ритмики по лобным отведениям левого полушария головного мозга (рис. 6).
Течение эпилепсии было труднокурабельным, с развитием фармакорезистентности к ПЭП первой и второй очереди выбора, включая ПЭП нового поколения (препараты группы резерва), а также нежелательных побочных реакций. Противоэпилептическая терапия неоднократно менялась. На момент применения методики EpiTapp® пациентка получала вальпроевую кислоту 1000 мг в сутки в два прием и леветирацетам 1500 мг в сутки в два приема. Однако частые фокальные и билатеральные тонико-клонические приступы сохранялись.
Согласно дизайну исследования на визитах 2 и 3 пациентке А. был проведен компьютерный анализ ЭЭГ (рис. 7). Было выявлено повышение межполушарной когерентности в диапазоне бета-ритма в области фронтальной и префронтальной коры, что коррелирует с данными, полученными нами ранее [10] и в сочетании с клинической положительной динамикой за наблюдаемый временной период, свидетельствует о позитивном влиянии регулярного использования приложения EpiTapp® на биоэлектрическую активность головного мозга посредством активизации префронтальной коры как элемента противоэпилептической системы головного мозга.
При проведении анкетирования по шкале «Качество жизни при эпилепсии» (QOLIE 31) перед началом использования приложения EpiTapp® у наблюдаемой пациентки отмечалось значительное снижение качества жизни на фоне эпилепсии (до 4 баллов по 5-балльной субшкале, где 5 баллов – наихудший результат). Низкая оценка своего состояние здоровья (10 баллов по стобалльной субшкале, где 100 баллов – наилучший результат) была связано с частыми эпилептическими приступами и постоянным беспокойством о возникновении нового травмирующего приступа. Учитывая молодой возраст пациентки, все это в значительной степени ограничивало ее социальные возможности, что проявлялось в снижении трудоспособности и повседневной активности. Пациентка постоянно испытывала социальную стигматизацию.
Согласно критериям включения и исключения пациентка А. была включена в настоящее исследование. Дата начала использования методики пациенткой А. – 06.09.2022. Длительность использования методики – 7 месяцев. Условия использования методики: при каждом возникновении начинающегося эпилептического приступа в виде тонического сокращения правой кисти. Приложение EpiTapp® пациентка А. использовала дополнительно к получаемой ею противоэпилептической терапии в качестве простой и доступной методики самоуправления эпилептическими приступами.
Обсуждение
На визите 4 (через 6 месяцев от начала регулярного использования приложения EpiTapp®) пациентке А. было проведено итоговое анкетирование по шкале эффективности и безопасности авторского метода кистевого теппинга (рис. 8). Было выявлено, что на фоне использования приложения EpiTapp® у пациентки отмечается улучшение качества жизни на 67 % в связи с возможностью останавливать начинающийся ФП и предотвратить развитие БТКП. Уже через 3 месяца регулярного использования приложения пациентка вернулась к работе. Более того, пациенткой самостоятельно был пройден очный курс усовершенствования по специальности в другом городе. Также у нее появилась возможность продол- жить регулярные занятия спортом.
При анализе дневника наблюдения за эпилептическими приступами показано, что в 93 % случаев пациентке удавалось купировать начинающийся моторный ФП и предотвратить его трансформацию в БТКП. На фоне регулярного использования методики EpiTapp® у пациентки уменьшилась частота ФП на 55,8 % к визиту 4 по сравнению с визитом 2. Пациентка А. на 95 % оценила эффективность и безопасность приложения EpiTapp®.
Пациентка А. положительно оценила личный опыт использования приложения EpiTapp® «Пользуюсь приложением, когда начинается приступ, оно меня успокаивает и не позволяет приступу развиться дальше. Благодаря EpiTapp® перестала бояться оставаться одна дома. Очень полезное приложение».
Заключение
Таким образом, применение приложения EpiTapp® позволило женщине с труднокурабельной СФЭ без изменения схемы и дозы применяемых ПЭП получить возможность контролировать эпилептические приступы. Регулярное использование пациенткой приложения EpiTapp® привело к значительному снижению количество БТКП и уменьшению количества и тяжести фокаль- ных приступов на 55,8 % от исходного уровня. Все это позволило улучшить качество жизни наблюдаемой пациент- ки и значительно облегчить ее соци- альную и трудовую адаптацию на фоне фармакорезистентной эпилепсии.