Влияние методики EpiTapp® на качество жизни пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией

Актуальность. Одной из основных целей реабилитационных программ является улучшение качества жизни (КЖ) пациентов с различными хроническими заболеваниями, включая эпилепсию. Однако вопросы реабилитации взрослых больных с фармакорезистентной эпилепсией остаются не до конца решенными.

Цель: оценить влияние авторской методики EpiTapp® на КЖ пациентов с фармакорезистентной структурной фокаль- ной эпилепсией (СФЭ).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов с фармакорезистентной СФЭ: основная группа – 30 пациентов (медиана возраста 33,5 года) которые дополнительно к принимаемой ими противоэпилептической терапии при возникновении первых признаков начинающегося эпилептического приступа регулярно использовали методику кистевого теппинга EpiTapp® как элемент ургентной самопомощи; контрольная группа – 30 пациентов (медиана возраста 39,5 года), которые не использовали метод EpiTapp®, но продолжали прием ранее подобранной противоэпилептической терапии. Оценку КЖ проводили методом анкетирования по опроснику «Качество жизни при эпилепсии» (англ. Quality of Life in Epilepsy Inventory, QOLIE-31) в переводе авторов.

Результаты. При сравнении КЖ двух групп пациентов за 6-месячный период наблюдения продемонстрирована статистически значимая (р<0,05) положительная динамика показателей только в основной группе, в контрольной группе улучшений не отмечено.

Заключение. Авторская методика EpiTapp® улучшает КЖ пациентов с фармакорезистентной СФЭ и может быть использована в качестве дополнительного метода реабилитации.

ВВЕДЕНИЕ

Реабилитация представляет собой не только отдельную область медицины, но и философский и практический подход к лечению, который можно применять к различным хроническим заболеваниям, включая эпилепсию [1]. Пациенты с фармакорезистентной эпилепсией постоянно сталкиваются с социальной депривацией, т.к. не могут полноценно работать, заниматься привычной деятельностью, учиться [2].

Тревога и страх ожидания возникновения нового, часто травмирующего эпилептического приступа делают эту группу пациентов дезадаптированной к повседневной жизни и снижает их качество жизни (КЖ) [3, 4]. Кроме того, фармакорезистентная эпилепсия может осложнить выздоровление от многих сопутствующих острых и хронических состояний, поражающих центральную нервную систему [5, 6].

В 2022 г. опубликованы новые российские клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей», в которых отдельным пунктом рассматривается возможность проведения реабилитационных мероприятий не только у детей с эпилепсией, но и у взрослых людей, страдающих данным заболеванием [7]. Это значительно расширяет возможности улучшения социальной и бытовой адаптации рассматриваемой группы пациентов.

В целом термин «реабилитация» при эпилепсии относится к процессу, направленному на то, чтобы помочь людям с ограниченными возможностями здоровья достичь и поддерживать оптимальные уровни физического, сенсорного, интеллектуального, психологического и социального функционирования, тем самым предоставляя им средства для большей независимости [8]. Это открывает новые перспективы применения международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитационного прогноза в практике врача-реабилитолога при работе с пациентами, страдающими эпилепсией [9].

Таким образом, в последние годы пересмотрена существовавшая ранее концепция о возможностях и ограничениях реабилитационных мероприятий у взрослых пациентов, страдающих эпилепсией [10, 11].

Цель – оценить влияние авторской методики EpiTapp® на КЖ пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией (СФЭ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Описание приложения EpiTapp®

Суть метода кистевого теппинга EpiTapp® заключается в нанесении удара пальцем недоминантной кисти по экрану оборудования (смартфон, планшет на базе операционной системы Android) с одновременной подачей экзогенной ритмической стимуляции с частотой 1,13 Гц, характерной для здоровых взрослых людей [11], в течение 1 мин. Приложением EpiTapp® проводилась автома- тическая регистрация параметров кистевого теппинга:

– частота сердечных сокращений (уд/мин);
– равномерность всего цикла ударов (%);
– средняя, максимальная и минимальная частоты теппинга (Гц);
– средний, максимальный и минимальный интервалы от удара до удара кистевого теппинга (с);
– глубина нажатия (с);
– стабильность ритма (%).

Данные автоматически представлялись приложением EpiTapp® в виде графиков и общего списка интервалов между касаниями 2-м пальцем недоминантной кисти к экрану смартфона (рис. 1).

Когерентный анализ ЭЭГ

Компьютерную электроэнцефалографию (ЭЭГ) выполняли с использованием электроэнцефалографического комплекса «Нейрокартограф» (МБН, Москва) с целью анализа межполушарной когерентности. Регистрацию проводили по электродным парам Fp1–Fp2, F3–F4, C3–C4, T3–T4 с анализом параметров альфа-ритма (частота альфа-ритма (Гц), ширина диапазона альфа-пика (Гц), тип пика альфа-ритма (монопик, бипик, полипик), мощность альфа-ритма (мкВ2)) с целью изучения степени выраженности синхронизации альфа-ритма в теменнзатылочных, монополярных и биполярных отведениях.

Критерии включения и исключения

Критерии включения пациентов в этап клинической апробации приложения EpiTapp®:

– пациенты со СФЭ (посттравматической, постинсультной, постоперационной);
– длительность приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) более 3 лет;
– наличие не менее 3 фокальных приступов (ФП) (соматомоторных, соматосенсорных) и/или билатеральных тонико-клонических приступов (БТКП) в месяц;
– мужской и женский пол;
– русскоговорящие европейцы;
– возраст: 17–60 лет (мужчины) или 16–55 лет (женщины);
– подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения пациентов из этапа клинической апробации приложения EpiTapp®:

– острые и хронические неврологические, психиатрические и эндокринологические заболевания на момент исследования;
– приступы неэпилептического характера;
– частота приступов менее 3 раз в месяц;
– приступы, возникающие исключительно во сне;
– субтерапевтический и токсический уровни ПЭП в крови по данным терапевтического лекарственного мониторинга;
– выраженные когнитивные расстройства по результатам тестирования с использованием Батареи лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Batter, FAB) – менее 12 баллов, Краткой шкалы психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) – менее 20 баллов;
– наличие клинической тревоги и депрессии на момент исследования по результатам тестирования с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
– более 7 баллов по субшкале тревоги, более 7 баллов по субшкале депрессии;
– отказ от участия в исследовании.

Процедура клинической апробации методики

Проведено сравнительное рандомизированное исследование, которое включало четыре визита с общим периодом наблюдения 6 мес (табл. 1).

1-й визит (скрининг и рандомизация)

Основная и контрольная группы: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептическими приступами), видео-ЭЭГ-мониторинг, магнитно-резонансная томография головного мозга по протоколу «Эпилепсия», нейропсихологическое тестирование когнитивных функций, тревоги и депрессии, терапевтический лекарственный мониторинг уровня ПЭП в крови, рандомизация.

2-й визит (включение в исследование)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептическими приступами на момент включения в исследование), обучение пациента методике кистевого теппинга и оценка без- опасности метода на момент включения в исследование с применением клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по валидной международной анкете «Качество жизни при эпилепсии» (англ. Quality of Life in Epilepsy Inventory, QOLIE-31), принятой Международной противоэпилептической лигой [12]. Начало регулярного применения метода EpiTapp®.

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептически- ми приступами на момент включения в исследование), нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

3-й визит (через 3 мес)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога, включая оценку безопасности и эффективности метода через 3 мес от начала регулярного применения метода EpiTapp® на основе клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по анкете QOLIE-31, а также с помощью авторской анкеты «Исследование эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp®» [12].

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога, нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

4-й визит (через 6 мес)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога, включая оценку безопасности и эффективности метода через 6 мес от начала регулярного применения метода EpiTapp® на основе клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по анкете QOLIE-31 и авторской анкете «Исследование эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp®» [12].

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога, нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

Этические аспекты

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации пересмотра 2013 г., одобрено локальным этическим комитетом (протокол No 77/2017 от 26 июня 2017 г.). Все участники подписали добровольное информированное согласие.

Cтатистический анализ

Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартной ошибки. Проверку нулевой гипотезы осуществляли с помощью критерия χ². Вид распределения определяли с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для сравнения параметрических (количество нормально распределенных признаков) даных в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента и критерий Фишера. В качестве характеристики границ ожидаемых отклонений рассчитывали 95% доверительный интервал. Данные для вариационных рядов с непараметрическим распределением представлены медианами и квартилями (Ме [Р25; Р75]), а сравнительная статистика – критерием Манна–Уитни.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов прикладных лицензированных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS 22.0 (IBM, США). При выполнении статистического анализа и интерпретации полученных данных учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1-й визит

Общую выборку составили 60 пациентов с фармакорезистентной СФЭ. В основную группу вошли 30 больных (медиана возраста 33,5 года), которые дополнительно к принимаемой ими ПЭП при возникновении первых признаков начинающегося ФП регулярно использовали приложение EpiTapp® как элемент ургентной самопомощи (табл. 2, 3).

В контрольную группу включены 30 пациентов (медиана возраста 39,5 года), которые не использовали метод кистевого теппинга EpiTapp®, но продолжали прием ранее подобранной противоэпилептической терапии (табл. 4, 5).

2-й визит

На 2-м визите была проведена исходная оценка КЖ в основной и контрольной группах (рис. 2). Согласно полученным данным обе группы имели исходно низкие показатели КЖ, связанные с эпилептическими приступами. Пациентов особенно беспокоили социальные проблемы, связанные с эпилепсией, страх возникновения нового травмирующего эпилептического приступа – прежде всего, БТКП.

На этом визите в обеих группах был выполнен анализ компьютерной ЭЭГ до проведения сеанса кистевого теппинга с использованием приложения EpiTapp®, во время и в течение первых 5 мин после него (рис. 3).

Обе группы имели сопоставимые показатели межполушарной когерентности по данным компьютерной ЭЭГ (р>0,05). В обеих группах во время проведения первого сеанса кистевого теппинга EpiTapp® и по его окончании нарастания мощности фоновой интериктальной эпилептиформной активности, а также провокации иктальной эпилептиформной активности не зарегистрировано ни в одном случае. В то же время в обеих группах было отмечено статистически значимое (р>0,05) увеличение межполушарной когерентности после сеанса кистево-го теппинга в области фронтальной и префронтальной коры, преимущественно в бета-1-диапазоне частот. В связи с тем, что данная область коры головного мозга относится к структурам противоэпилептической системы головного мозга (по мнению ведущих российских [2, 13, 14] и зарубежных [15, 16] ученых), активация нейронов этой области под влиянием кистевого теппинга EpiTapp® гипотетически может оказывать обратный тормозной контроль на эпилептиформную активность, исходящую из медиобазальных отделов височных долей, в т.ч. в момент иктального события, поэтому может быть получен противоэпилептический эффект.

Визуальный анализ компьютерной ЭЭГ, который был осуществлен до проведения сеанса EpiTapp®, во время него и в течение первых 5 мин после его окончания, продемонстрировал отсутствие нарастания фоновой интериктальной эпилептиформной активности (как фокальной, так и билатеральной) в обеих группах.

Дополнительно был проведен спектральный и мощностной анализ компьютерной ЭЭГ для уточнения степени гиперсинхронизации альфа-ритма по таким параметрам, как пиковая частота, мощность альфа-ритма и ширина пика альфа-диапазона частот (табл. 6, 7). Выявлено, что у пациентов обеих групп статистически значимо происходило уменьшение мощности альфа-ритма и расширение альфа-диапазона частот после сеанса EpiTapp®. Более того, в более чем 50% случаев увеличивалось количество пиков в альфа-диапазоне частот. В целом эти мощностные и спектральные характеристики свидетельствовали в пользу уменьшения явлений гиперсинхронизации корковой ритмики в результате примененной нами методики экзогенной стимуляции с использованием приложения EpiTapp®.

3-й визит / Visit 3

Пациентам основной группы на 3-м визите (через 3 мес после начала исследования) была проведена ком- пьютерная ЭЭГ в динамике – также до проведения сеанса кистевого теппинга, во время и в течение первых 5 мин после него. Использованы визуальный, спектральный, мощностной и когерентный методы анализа компьютерной ЭЭГ.

В основной группе пациентов, которые регулярно применяли методику EpiTapp® в качестве ургентной самопомощи амбулаторно во время ФП без нарушения или с частичным нарушением осознания и таким образом снижали частоту развития БТКП, исследованы характеристики межполушарной когерентности до и после проведения сеанса кистевого теппинга с использованием экзогенной ритмической стимуляции с заданной частотой 1,13 Гц. Выявлено увеличение коэффициентов когерентности в бета-1-диапазоне частот в лобных парах электродов (Fp1–Fp2, F3–F4). Эта динамика не достигала статистической значимости (р>0,05), но расценена нами как позитивная тенденция.

При проведении спектрального и мощностного анализа показаны статистически значимые уменьшение мощности пика альфа-ритма (р<0,05), снижение пиковой частоты альфа-ритма (р<0,05), а также увеличение ширины диапазона альфа-ритма (р<0,05). Это свидетельствует об уменьшении явлений гиперсинхронизации (синхронизации) биоэлектрической активности головного мозга, что, в свою очередь, может являться нейрофизиологическим маркером снижения риска эпилептогенеза.

В целом, по оценке самих пациентов основной группы на 3-м визите, отмечено урежение частоты эпилептических приступов на фоне применения приложения EpiTapp®. Так, до его использования только у 9% больных частота приступов соответствовала отметке «редко», тогда как уже после 3-месячного курса применения методики количество пациентов, сделавших отметку «редко», увеличилось до 76,2% (p<0,001). Большинству пациентов (86,4%) удавалось купировать ФП без нарушения или с частичным нарушением осознания в течение 1-й минуты от их начала путем использования приложения. Все больные (100%) отметили высокую безопасность методики EpiTapp® (100% по стобалльной субшкале, где 100 баллов соответствовали отметке

«наибольшая безопасность»). Ни в одном случае не развился БТКП во время применения приложения EpiTapp, что подтверждает отсутствие проконвульсантного эффекта данного метода. Большинство пациентов оценивали метод как «безопасный» в применении и по большей части «эффективный» (рис. 4).

При анализе дневников наблюдения за эпилепти- ческими приступами у пациентов основной группы на фоне использования приложения EpiTapp® была отмечена статистически значимая положительная динамика в виде уменьшения тяжести эпилептических приступов на 92,7% (рис. 5). Об этом свидетельствует снижение количества БТКП в динамике. Вероятно, это обусловлено купированием данного вида приступов на этапе фокального начала. Так, ранее у пациентов основной группы наблюдалось в среднем 2,73±1,23 БТКП в месяц, а на фоне применения методики (уже через 3 мес наблюдения) ко- личество БТКП снизилось до 0,13±0,34 в месяц (табл. 8)

Сравнительный анализ дневников наблюдения за эпилептическими приступами у пациентов контрольной группы (рис. 6, табл. 9) на 2-м и 3-м визитах на фоне применения только медикаментозной противоэпилептической терапии не выявил статистически значимой (р>0,05) динамики как среднего числа ФП в месяц (11,8±7,42 против 12,3±7,62 соответственно), так и сред- него числа БТКП в месяц (3,83±2,66 против 3,93±2,92 соответственно).

Таким образом, выявленная тенденция снижения частоты БТКП в основной группе по сравнению с группой контроля может свидетельствовать в пользу эффективности методики EpiTapp® у пациентов с фармакорезистентной СФЭ на данном этапе исследования, хотя межгрупповые различия в среднем количестве ФП не достигли статистической значимости за 3-месячный период наблюдения.

При сравнительном статистическом анализе результатов оценки КЖ по анкете QOLIE-31 у пациентов обеих групп на 3-м визите (рис. 7) выявлена статистически значимая разница в ответах на вопросы раздела «Социальные проблемы, связанные с эпилепсией» (р<0,05) и «Низкая оценка своего состояния здоровья» (р<0,001), а также в ответах на вопросы разделов «Снижение качества жизни» и «Снижение эмоционального благополучия». В целом по всем разделам анкеты QOLIE-31 положительная динамика по сравнению с результатами 2-го визита прослеживалась у пациентов с фармакорезистентной СФЭ, активно использующих в течение последних 3 мес приложение EpiTapp®.

4-й визит

На 4-м визите (через 6 мес) в обеих группах были проведены повторно анализ дневников наблюдения за эпилептическими приступам, оценка по анкете QOLIE-31, а в основной группе – и по шкале эффективности и безопасности приложения EpiTapp®. Сравнительный анализ эффективности нового подхода (противоэпилептическая терапия + EpiTapp®) и стандартного подхода (противоэпилептическая терапия) свидетельствовал в пользу эффективности авторской методики EpiTapp® у пациентов с фармакорезистентной СФЭ (табл. 10).

Результаты сравнительного анализа КЖ по анкете QOLIE-31 у пациентов с фармакорезистентной СФЭ в ос- новной и контрольной группах за 6 мес наблюдения представлены на рисунке 8. За 6 мес этапа клинической апробации приложения EpiTapp® наблюдалась статистически значимая (р<0,05) положительная динамика только в основной группе, но не в контрольной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование по оценке динамики КЖ в двух группах пациентов с фармакорезистентной СФЭ продемонстрировало положительное влияние регулярного использования авторской методики EpiTapp®.

Важно, что положительная тенденция улучшения КЖ пациентов основной группы, достигнутая через 3 мес регулярного использования приложения, сохранялась и в течение последующих 6 мес наблюдения. Это имеет значение с позиции понимания эпилептогенеза как замкнутого процесса, при котором каждый возникший и до конца развившийся эпилептический приступ про- воцирует появление нового приступа. Следовательно, возможность прерывания начинающегося приступа на первых этапах его проявления может существенно улучшить КЖ больного эпилепсией не только за счет урежения приступов, но и за счет улучшения социальной, бытовой и профессиональной адаптации таких пациентов.

Согласно полученным результатам авторская методика EpiTapp® может быть использована в качестве дополнительного метода реабилитации взрослых пациентов с фармакорезистентной СФЭ в амбулаторных и стационарных условиях.