Реабилитация утраченной речевой функции вследствие перенесенного инсульта чрезвычайно важна, так как речь является не только средством передачи информации, но и орудием познавательной деятельности (Цветкова 2007, Билюкова,Авдеева 2007). Утрата речи приводит к различной степени дезорганизации всей психической деятельности, затрудняя процесс лечения и восстановления двигательной функции у таких пациентов.
Поломка механизмов управления речью клинически проявляется различными видами афазий. В настоящее время остаются различия в определении вида речевых нарушений, в классификации афазий, реабилитационных подходах при восстановлении речи. Красноречивым свидетельством отсутствия единого понимания патогенеза развития афазии при очаговых поражениях головного мозга является существование, по меньшей мере, четырех широко используемых вариантов классификации афазии, опирающихся на различные критерии (Винарская,2007). Остаются не до конца изученными причины вариабельности речевых нарушений при инсульте (несоответствие топической диагностике афазий), а также мозговая организация речевых процессов (Винарская 2007, Дюкова,Глюзман 2009).Кроме того, в клинические проявления афазий при острых цереброваскулярных расстройствах, по данным (Шоломова, Орнатской 2011) вносят свой вклад помимо диашиза и нейродинамических расстройств на фоне ишемии также наличие атрофии мозга, множественных лакунарных очагов, лейкоареоза различной степени выраженности.
Наряду с так называемыми «чистыми» афазиями, связанными с поражением речевых корковых зон, в неврологической и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи речевых расстройств, в клинической картине которых выступают симптомы моторной и сенсорной афазии и часто нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений являются ведущими. Наиболее часто встречаются комплексная моторная афазия (сочетание афферентной и эфферентной), два варианта смешанных сенсо-моторных афазии, тотальная афазия (Кошелева Н.В.2010, Парняков,Власова 2004).Возникновение комплексных форм объясняется нарушением кровообращения в сосудистых системах, снабжающих смежные речевые зоны (Борозинец, Акименко 2009). Афазия в остром периоде инсульта имеет свои отличительные особенности: так, структура речевого дефекта в остром периоде характеризуется размытостью, наличием объемного нейродинамического компонента (Пурцхванидзе 2011).
Существует представление о низких перспективах нейрореабилитации в поздние сроки после перенесенного инсульта. Причем, перспективы эти тем ниже, чем больше прошло времени после острого периода заболевания. Следовательно, специалист по восстановлению речи должен начинать работу с пациентом, перенесшим инсульт не позже, чем через 2 дня от развития заболевания. (Кадыков, Черникова, Шахпаронова 2008, Dobkin B.H., Thompson A.J. 2000.).
Одним из эффективных методов в реабилитации, разработанных и применяемых в практике лечения больных с афазиями является метод референтной биоадаптации. Однако, этот метод до последнего времени применялся для лечения афатических нарушений лишь в реабилитационном периоде. Особенно успешными оказались программы темпо-ритмовой коррекции на основе принципа референтной биоадаптации при синдромах центрального гемипареза, паркинсонизма, эфферентной моторной и динамической афазии. (Руднев В.А., 2010)
Эффективность реабилитации при инсульте связана как с восстановлением функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, так и с созданием адекватного потока афферентации, позволяющего организовать высшую регуляцию и координацию компенсаторных процессов. Использование помимо медикаментозного лечения методов, основанных на принципе референтной биоадаптации, позволит не только переадресовать утраченные функции «выжившим» после перенесенной сосудистой катастрофы нейронам, но и активизировать аксональный коллатеральный спраутинг. (Черникова Л.А.2007).
В тяжелых случаях моторной афазии лишь иногда сохраняется произношение отдельных слов и слогов (речевой эмбол), хотя понимание устной и письменной речи сохранено; больной при этом осознает дефект речи. Для данного вида афазии характерно нарушение так называемой «внутренней речи». «Внутренняя речь» – скрытая вербализация, сопровождающая процесс мышления. Благодаря ей осуществляется логическое упорядочивание воспринимаемых данных, включение их в определенную систему понятий, проводится самоинструктирование, осуществляется анализ своих действий и переживаний (Соколов 2007).
Соколов А.Н.(Соколов 2007) выделяет три уровня «внутренней речи»: внутреннее проговаривание, собственно «внутренняя речь», когда она выступает как средство мышления и внутреннее программирование. Автором была доказана связь между микроартикуляцией языка и внутренней речью, а значит, для выявления наличия внутренней речи у пациента достаточно определить микродвижения языка при какой-нибудь мыслительной операции. Последовательное изучение степени расстройств внутренней речи в остром периоде инсульта при помощи регистрации микроартикуляции языка может отражать динамику исчезновения речевого дефекта у больных с моторной афазией. Исходя из теории функциональных систем П.К.Анохина, афазию можно рассматривать как дезинтеграцию в работе речеобразующей функциональной системы. Выделение трех уровней организации функциональной системы «произвольное движение»: биомеханического, нейрофизиологического, психофизиологического (Руднев В.А.,2007г. )позволяет провести аналогию между функциональной системой «произвольное движение» и функциональной системой «речь». Следовательно, речедвигательную функцию можно рассматривать на примере модели организации произвольного движения, а для реабилитации речевых нарушений уместно использование программ темпо-ритмовой коррекции на основе принципа референтной биоадаптации, применяющихся при синдромах центрального гемипареза. (Руднев В.А., Прокопенко С.В. 2007г.)
Настоящее исследование проводилось с целью отработки реабилитационных схем для лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и имеющих выраженный синдром моторной афазии, в условиях сосудистого неврологического отделения.
Материалы и методы
Для отработки методов исследования и выявления временных параметров у здоровых людей было проведено обследование добровольцев ( первая группа). Количество обследуемых данной группы составляло 40 человек в возрасте 21-25 лет, из них 23 женщины и 17 мужчин. У всех испытуемых изучался неврологический статус, так как одним из условий отбора было отсутствие органической и функциональной неврологической симптоматики. Проводилось тестирование на право-леворукость, изучалась «индивидуальная минута».Обследуемому предлагалось проговаривать «про себя» (первый уровень внутренней речи) в удобном для него ритме слово «раз» в течении минуты. Регистрация производилась посредством электромагнитного датчика, помещенного на язык и фиксирующего микроартикуляцию языка. Мы обозначили данный способ как « речевой теппинг».
Обязательным условием было сохранение одного ритма на протяжении всего исследования. Постукивание кистью руки по планшету с пьезодатчиком, позволяющему фиксировать и оценивать темпо-ритмовые характеристики двигательной активности мы в своей работе назвали «кистевой теппинг». Исследование проводилось в двух режимах:в первом производилась запись только речевого теппинга, во втором-параллельная запись речевого и кистевого теппинга. Во втором режиме поочередно были использованы обе руки.Запись производилась при помощи программы sound forge 8,0.
Вторая группа (50 человек в возрасте от 40-75 лет, из них 26 мужчин и 24 женщины) была представлена пациентами сосудистого неврологического отделения ГКБ № 6 им.Н.С.Карповича г.Красноярска.
Критериями включения в группу были:
- острый период ишемического инсульта в каротидном бассейне доминантного полушария;
- отсутствие изменения уровня сознания, удовлетворительный контакт с больным;
- степень неврологического дефицита от 0 до 10 баллов по шкале NIHSS;
- наличие синдрома комплексной моторной афазии со степенью выраженности не менее одного балла по специально разработанной для данного исследования шкале;
- степень выраженности парезов не менее 3,5 – 4 баллов;
- возраст до 75 лет;
Шкала выраженности комплексной моторной афазии (специально разработанная для данного исследования):
| Баллы | Речь | Микроартикуляция языка |
| 0 | Нет | Нет |
| 1 | Нет | Есть |
| 2 | Произношение звуков | Есть |
| 3 | Отдельные слова | Есть |
| 4 | Фразы | Есть |
Дополнительные методы: исследование глазного дна, МСКТ, УЗДС магистральных артерий головы, исследование гемостаза, липидного спектра. Инструментальные методы исследования включали: 1-выявление индивидуального ритма; 2-исследование текущей репродукции; 3-исследование отсроченной репродукции. Исследование индивидуального ритма проводилось в первом и втором стандартных режимах, в результате чего был найден индивидуальный ритм для каждого больного. Так как предыдущее исследование не выявило различия в показателях кистевого теппинга справа и слева, во второй группе исследовался теппинг доминантной рукой. Известно, что индивидуальный ритм лежит в основе построения всех схем произвольного движения в онтогенезе и обеспечивается наиболее прочным внутренним водителем, реализующимся центрэнцефалической системой мозга и относительно не зависящим от межполушарной реципрокности(Руднев).
Исследование текущей репродукции осуществлялось также в двух режимах. Особенность исследования заключалась в том, что была возможность отследить появление пиков микроартикуляции языка при внутреннем счете с использованием речевой стимул-программы, которая работала в двух вариантах: а)воспроизведение заданного звуковой стимул-программой ритма ( 1 Гц); б) запись речевого теппинга синхронно с индивидуально подобранной речевой стимул-программой. Первый вариант был разработан, исходя из данных, полученных при исследовании индивидуального ритма у контрольной группы здоровых людей. Он составлял в среднем 1 Гц. Во втором варианте учитывались результаты изучения индивидуального ритма пациента. Исследование отсроченной репродукции так же как и предыдущее проводилось в двух режимах. Отличительной чертой этого исследования являлось то, что запись производилась спустя 5 секунд после прекращения подачи речевого стимул-сигнала. Речевая стимул-программа так же как и в предыдущем исследовании была в двух вариантах: заданном ( 1Гц) и индивидуальном для каждого пациента. Критерием оценки всех исследований служило появление пиков внутренней речи и изменение этих пиков в процессе лечения. Данные исследования проводились ежедневно в одно и то же время в течении 10 дней у больных в остром периоде инсульта.
Результаты и обсуждение
При статистической обработке данных, полученных при свободной репродукции (программа 1, режим 2) установлено, что свободная репродукция во 2-ой группе осуществляется в частоте 1,07±0,26 Гц, а в 1-ой группе этот показатель равен 1,2±0,36 Гц. Следовательно, можно сделать вывод об отсутствии поломки индивидуального ритма у больных с афатическими нарушениями. Те пики внутренней речи, которые совпадают с пиками синхронного кистевого теппинга мы назвали «полезными пиками». Этот показатель обозначен «п» и выражается он в процентах по отношению к общему числу пиков. В нашем исследовании мы ввели также показатель «появления внутренней речи» и обозначили его как «Вр». Вр определяется как разность между полезными пиками первого и десятого дня исследования. Вр=п10-п1
При обследовании второй группы во втором режиме второй программы при фоностимуляции 1 Гц средний показатель Вр составил 21±9,7 (график №1), а при фоностимуляции в ИР среднее значение Вр=32,9±9,9 (график №1).
График №1 (программа 2, режим 2, частота 1Гц)
Вр=21±9,7
График №2 (программа 2, режим 2, ИР)
Вр=32,9±9,9
t=27,04 p<0,001
По результатам статистической обработки данных, полученных во втором режиме второй программы (граф.1, граф.2) отмечается положительное влияние индивидуального ритма на Вр с вероятностью p<0,001.
Во втором режиме третьей программы, выявлено положительное влияние индивидуального ритма на Вр с вероятностью р<0,05 (график 3, график 4)
График № 3 (программа 3, режим 2, частота 1 Гц)
Вр=35,25±8,02
График №4 (программа 3, режим 2, ИР)
Вр=37,7±8,5
t= 2,09 p<0,05
Показатель «п» достигает своего максимума при работе во втором режиме второй программы с темпо-ритмовой экзогенной фоностимуляцией 1,6 Гц, значительно уменьшается в ИР и частоте 1 Гц и полностью исчезает при стимуляции ниже 0,3 Гц. Таким образом, мы получили своеобразный «частотный внутриречевой диапазон» от 1,6-0,3 Гц, в котором наблюдается регистрация внутренней речи у больных с моторной афазией. Следовательно, можно думать о том, что в этом диапазоне следует проводить работу по восстановлению речи у больных с моторной афазией, причем начинать нужно с частоты 1,6 Гц, постепенно осваивая более медленный темпо-ритм, приближаясь к 1 Гц.
График № 5 (изменения показателя «п» в меняющемся частотном диапазоне).
Выводы:
Осуществление вербальной функции начинается с появления внутренней речи, так называемого «превербитума», т.е. сферы бессловесных процессов мышления, которые непосредственно предшествуют акту выражения в речи (9). Проведенное исследование подтвердило существование внутренней речи и возможность ее регистрации. Было доказано положительное (подкрепляющее) влияние темпо-ритма на появление внутренней речи в первой группе. Во второй группе, наоборот, лучшие результаты получены во втором режиме. Во второй группе теппинг кистью доминантной руки вносит дезинтеграцию, значительно ухудшая (вплоть до полного исчезновения) показатели внутренней речи. У здоровых испытуемых появление пиков внутренней речи отчетливо прослеживается при выполнении задания в режиме 1 Гц, что соответствует «зрелому» индивидуальному ритму (2). Во второй группе отмечено отсутствие внутренней речи во время проведения исследования текущей репродукции в частотном интервале от 0,3 до 1,0 Гц, появление ее на частоте 1,0 – 1,2 Гц и приближение показателей «превербитума» к норме на частоте 1,6 Гц. Можно сделать вывод о существовании единого многокомпонентного водителя ритма, приближенного к частоте 1 Гц. В нашей работе мы работали с двумя компонентами единого водителя ритма: моторным и речевым. У ребенка до 5 — 6 лет эти составляющие находятся в положении дезинтеграции в связи с незрелостью нервной системы. В последствии, к 15 годам происходит полная интеграция всех компонентов в единую структурно-функциональную систему (3). У больных с афатическими нарушениями на предложенную программу звуковой экзогенной стимуляции 1 Гц отмечается «молчание превербитума» — т.е. полное отсутствие внутренней речи.
Экспериментальным путем был подобран темпо — ритм, при котором наблюдается появление пиков внутренней речи. Этот показатель равен 1,6 Гц, что соответствует «незрелому» индивидуальному ритму у детей (3). Причем, исследование индивидуального ритма у этих же пациентов методом кистевого теппинга выявляет нормальные показатели. Следовательно, мы можем думать о расщеплении водителя ритма на моторный и речевой компоненты. Моторный компонент остается сохранным, а речевой претерпевает своеобразную диссолюцию. Соответственно, целью реабилитации является тренировка речевой функции посредством навязывания речевых стимул — программ с разбросом частот от 1,6 до 0,3 Гц, что уменьшит зону «молчания превербитума».