Ежегодно в мире инсультами заболевают 5,6 – 6 млн. человек в год и эта цифра неуклонно растет. Одним из наиболее значимых факторов ишемического инсульта является атеросклеротический стеноз или тромбоз сосудов головного мозга. В настоящее время не вызывает сомнения участие в патогенезе повреждения сосудистой стенки и развитии атеросклероза циркулирующих в крови факторов воспаления и прокоагулянтов.
В 1969 году впервые было сделано предположение о связи высокого уровня гомоцистеина крови с тромбоэмболическими осложнениями, ранним, быстро прогрессирующим атеросклерозом, приводящими к смерти таких пациентов в молодом возрасте (9). Изучение метаболизма гомоцистеина выявило его способность к окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада (2).
Гомоцистеин образуется в процессе обмена метионина и цистеина и является серосодержащей аминокислотой. Получаемый с пищей в составе белка в результате гидролиза он превращается в гомоцистеин. При недостатке витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты, нарушается превращение гомоцистеина в метионин и цистеин, что приводит к повышению его в плазме крови и выделению с мочой. Доказана роль в повышении уровня гомоцистеина в крови таких заболеваний, как: гипотиреоз, псориаз, системная красная волчанка, рак молочной железы, рак яичников, лимфобластный лейкоз, недостаточность функции почек (5). Развитию гипергомоцистеинемии способствует также недостаток витаминов В6, В12, фолиевой кислоты. Одной из важных причин гипергомоцистеинемии может быть генетически детерминированный дефект ферментов, обеспечивающих процессы обмена гомоцистеина. Так, к увеличению концентрации гомоцистеина в плазме ведет мутация гена 5,10 — метилентетрагидрофолатредуктазы (МТGFR), приводящая к дефекту витамин В12- зависимого реметилирования гомоцистеина в метионин (1). По данным некоторых авторов (3) гомозиготная мутация гена МТGFR встречается у 4 – 14% населения. В процессе окисления гомоцистеина образуются свободные радикалы, токсичные для клеток эндотелия, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток, стимуляции тромбоцитов и лейкоцитов. Окисление гомоцистеина стимулирует окисление липопротеидов низкой плотности, что стимулирует процессы атерогенеза (7). Доказано влияние гипергомоцистеинемии на гемостаз: стимулируется агрегация тромбоцитов, нарушается функция тканевого активатора плазминогена, усиливается связывание липопротеина с фибрином, ингибируется функция естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С, активизируются V, Х, XII факторы свертывания (6). Установлена положительная корреляция с уровнем фибриногена, фактором Виллебранда, Д – димером. Доказано также повышение риска тромбоза глубоких вен преимущественно у женщин, страдающих гипергомоцистеинемией (3).
Изучению влияния гипергомоцистеинемии на развитие сердечно- сосудистых заболеваний посвящено множество работ (10) в то время как взаимосвязи инсультов и данной обменной патологии уделяется, на наш взгляд, недостаточно внимания. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение: больная С , 45 лет, на фоне психоэмоционального перенапряжения в январе 2008 года перенесла ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с синдромами моторной афазии, дизграфии, легкого центрального правостороннего гемипареза, правосторонней гемигипестезии. После курса стационарного лечения (сосудистая, нейропротективная, восстановительная терапия) состояние больной улучшилось, однако, по-прежнему беспокоили речевые нарушения, затруднение при письме, неловкость в правой руке. Нейропсихологическое тестирование выявило выраженный когнитивный дефицит в виде комплексной моторной афазии (афферентно – эфферентной) легкой степени, нейродинамических нарушений внимания, слухоречевой памяти. На глазном дне — частичная нисходящая атрофия зрительного нерва слева. На МРТ: в левой теменно – височной области, интра — и субкортикально определяется участок кистозно — атрофических и глиозных изменений размером до 1,1 х 2,6 х3,3 см. В белом веществе лобных долей, субкортикально, отмечаются единичные очаги демиелинизации неправильной округлой и продолговатой формы, без четких контуров и выраженных перифокальных изменений, размером до 0,2 – 0,3 см. Исследование системы гемостаза выявило умеренную активацию свертывающего потенциала крови (на фоне приема плавикса в дозировке 75 мг в сутки). Молекулярно – генетическое исследование выявило метаболическую форму тромбофилии, обусловленной аномалией фермента МТGFR, приводящей к гипергомоцистеинемии. В марте 2009 года у больной развилась картина пневмонии средней доли правого легкого, в связи с чем лечилась стационарно в терапевтическом отделении, однако массивная антибактериальная терапия практически не влияла на рентгенологическую картину, что позволяет предположить возможность инфаркт – пневмонии (ангиопульмонография не проводилась). В мае 2009 года развился эпизод «двоения по горизонтали», сопровождающийся интенсивной головной болью и головокружением. Данные симптомы регрессировали самостоятельно, через 10 минут. Из анамнеза известно, что в 1984 году впервые лечилась у сосудистого хирурга по поводу тромбоза глубоких вен левой голени.
Таким образом, результаты молекулярно – генетического анализа, позволившего выявить генетически детерминированную метаболическую форму тромбофилии, обусловленную аномалией фермента МТGFR и приведшей к гипергомоцистеинемии, позволили под другим углом зрения взглянуть на данный клинический случай. Клинически разрозненные синдромы: тромбоз глубоких вен левой голени; нисходящая атрофия левого зрительного нерва; инфаркт – пневмония; повторяющиеся ОНМК в разных церебральных бассейнах на фоне дисциркуляторной энцефалопатии можно объединить понятием гипергомоцистеинемия. В лечении данной больной помимо сосудистой,нейропротективной, антихолинэстеразной, дезагрегантной терапии необходимо применять витамины В6, В12, фолиевую кислоту. Даны рекомендации по соблюдению диеты с ограничением животного белка, молочных продуктов, сои, орехов – продуктов, содержащих метионин. Кроме того, необходимо исследовать в динамике липидный спектр, гемостаз у пациентки и ее ближайших родственников.