Изучение влияния тревоги на параметры кистевого теппинга у пациентов с послеоперационной эпилепсией в сопоставлении с группой здоровых добровольцев

Настоящая работа, посвященная кистевому теппингу, призвана заложить основы в теоретическую базу для разработки нового направления немедикаментозной болезнь-модифицирующей терапии структурной фокальной эпилепсии, реализующегося через формирование новой доминирующей «здоровой системы», основанного на отвлечении и переключении внимания больного.

Введение

Несмотря на достижения клинической фармакологии, разработку новых противоэпилептических препаратов (ПЭП), проблема фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ) остается не до конца разрешенной и сегодня. Удельный вес пациентов с ФРЭ варьирует от 30 до 70 % в зависимости от типа эпилепсии и фоновой патологии, являющейся причиной симптоматической эпилепсии. При этом до 25 % всех пациентов с ФРЭ нуждаются в резекционном нейрохирургическом лечении [1].

В то же время большая часть пациентов, подвергшихся оперативному лечению эпилепсии, продолжает прием ПЭП в послеоперационном периоде. И несмотря на то, что частота и тяжесть эпилептических приступов и доза ПЭП после операции может постепенно снижаться, во многих случаях сохраняются простые фокальные приступы (аура), что может приводить к развитию или нарастанию тревожного расстройства в послеоперационном периоде. Высокий уровень тревожности в свою очередь является триггером феномена ожидания и аггравации вторично билатеральной трансформации эпилептических приступов или присоединения псевдоэпилептических приступов в послеоперационном периоде. И сегодня проблема ведения рассматриваемой категории больных далека от разрешения [2, 3]. Это требует привлечения к ведению больных в послеоперационном и отдаленном восстановительном периодах медицинских психологов и психотерапевтов с целью изменения внутренней картины болезни у пациента. Однако специалисты вышеперечисленного профиля имеются далеко не во всех противоэпилептических центрах нашей страны. В населенных пунктах и регионах, где отсутствуют противоэпилептические центры, такая работа не осуществляется по объективным причинам, ввиду отсутствия штатов. Поэтому большой интерес с практической и экономической точек зрения вызывает разработка программ самопомощи для больных эпилепсией. Данные программы заключаются в обучении прооперированного пациента методам отвлекающих маневров во время развития простых фокальных приступов [4, 5, 6].

Данное исследование посвящено кистевому теппингу, целью его является отработка метода и разработка теоретической базы, которая впоследствии ляжет в основу нового направления немедикаментозной болезнь-модифицирующей терапии структурной фокальной эпилепсии, опирающейся на классическую теорию Г. Н. Крыжановского [7] о строении и разрушении патологических систем при использовании метода кистевого теппинга [8].

Цель — изучение параметров кистево- го теппинга в норме, а также при наличии субклинической тревоги при послеопера- ционной эпилепсии у взрослых.

Материалы и методы

Данное исследование выполнялось на базах неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники; кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации постдипломного образования; кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института постдипломного образования, а так- же в рамках договора о научном сотрудничестве с Национальным медицинским исследовательским центром психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева (отделение персонализированной психиатрии и неврологии) Санкт-Петербурга и одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, протокол No 77/2017 от 26.06.2017). Все обследуемые перед началом работы (I и II группы) тести- ровались по госпитальной шкале тревоги и депрессии, которая представляла собой экспресс-скрининг. Данная шкала разра- ботана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. [9], используется для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики и обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении этих двух расстройств. Тестирование позволило в каждой группе вы- делить две подгруппы: подгруппа «а» — отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии (0–7 баллов); подгруппа «б» — субклинически выраженная тревога (8–10 баллов).

Исследование кистевого теппинга проведено с использованием авторской методики «Способ воздействия на индивидуальный ритм человека посредством экзогенной ритмической стимуляции» (патент РФ No 2015111025 от 20.10.2016). Испытуемый наносил удары пальцем кисти по экрану оборудования (смартфон на базе Android) (рис. 1) с удобной для него скоростью в течение 1 минуты. Специально разработанная программа позволяла регистрировать как временные параметры данного процесса (количество ударов в минуту), так и глубину нажатия и равномерность всего цикла уда- ров [8, 10]. Автоматически вычислялась средняя, максимальная и минимальная частоты (в Гц); средний, максимальный и минимальный интервал от удара до удара (в секундах); а также глубина нажатия и процент стабильности ритма. Анализ результатов кистевого теппинга позволил получить данные в виде общего списка интервалов между касаниями. Алгоритм разбивал общий список интервалов на три списка. Каждый список имел среднее значение интервала (центроиды списка). Принцип разделения был в том, чтобы все интервалы в полученных списках находились ближе к своим центроидам, чем к центроидам других списков. Начальные значения для центроидов с помощью алгоритма k-means++ выбирались в первую очередь, после чего методом k-средних итерационно вычислялись кластеры.

Средние значения интервала и часто- ты считались для каждого из трех списков интервалов. Эти данные выводились на экран оборудования и впоследствии были подвергнуты статистическому анализу. Также программа высчитывала целевой индивидуальный ритм (количество ударов в секунду которое было бы у испытуемого, если бы все интервалы между ударами были равны). Целевой индивидуальный ритм (Гц) рассчитывался по формуле x/60, где х — общее количество ударов за 1 минуту. Данный показатель использовался как эталон для оценки процента стабильности ритма. Так, из трех частотных кластеров учитывалась именно та частота и соответственно ее процент встречаемости в общей выборке, которая была максимально приближена к целевому индивидуальному ритму.

За индивидуальный ритм нами прини- малась та частота, процент встречаемости которой был максимальным при выполне- нии теппинга в произвольном и удобном для больного темпе.

Работа с испытуемым проводилось преимущественно в утренние часы в отсутствие таких внешних сенсорных раздражителей, как громкий звук, яркий свет. В лаборатории во время проведения исследования присутствовали только врач и пациент. Соблюдался температурный режим окружающей среды в диапазоне 22–25 °С.

Критерии включения в I (контрольную) группу: здоровые взрослые праворукие мужчины и женщины первого периода среднего возраста (мужчины 22–35 лет; женщины 21–35 лет) и второго периода среднего возраста (мужчины 36–60 лет; женщины 36–55 лет), подписавшие добро- вольное информированное согласие.

Критерии исключения из I (контрольной) группы: дети и подростки; левши; страдающие острыми и хроническими неврологическими, психиатрическими и эндокринологическими заболеваниями на момент исследования; прием алкоголя (2 и более дринков в течение последних 2 недель); употребление наркотических препаратов на момент проведения исследования и в анамнезе.

Критерии включения во II (сопоставимую) группу: пациенты с послеоперационной эпилепсией; правши, мужского и женского пола, в первом периоде сред- него возраста (мужчины 22–35 лет; женщины 21–35 лет); втором периоде среднего возраста (мужчины 36–60 лет; женщины 36–55 лет), подписавшие добровольное информированное согласие.

Критерии исключения из II (сопоставимой) группы: дети и подростки, левши, острые и хронические неврологические (кроме послеоперационной эпилепсии), психиатрические и эндокринологические заболевания на момент исследования; прием алкоголя (2 и более дринков в течение последних 2 недель); употребление наркотических препаратов на момент проведения исследования и в анамнезе.

Характеристика II группы обследуемых представлена на табл. 1.
Здоровые добровольцы и больные с послеоперационной эпилепсией не получали никакого вознаграждения за участие в настоящем исследовании. Исследователи не получали никакого вознаграждения за проведение настоящего исследования.

Методика теппинга заключалась в нанесении удара средним (третьим) пальцем правой кисти по поверхности экрана устройства (смартфона на базе Android). Регистрировались временные параметры этого процесса с использованием авторской программы на основе модифицированной методики «Способ воздействия на индивидуальный ритм человека посредством экзогенной ритмической стимуляции» (патент РФ No 2015111025). В процессе работы на экране прибора появляется механограмма, на которой вертикальными штрихами отображаются моменты соприкосновения пальца кисти с экраном оборудования. Нами анализировались такие показатели, как общее количество ударов за одну минуту, средняя частота ударов в секунду (Гц), стабильность (удельный вес частоты, максимально приближенной к целевой, в процентах), индивидуальный ритм (ритм, частота которого доминирует в выборке).

Всего в исследовании приняло участие 105 человек в возрасте от 22 до 55 лет. Общая выборка была разделена на две группы наблюдения: первая (I) группа (контрольная) — здоровые добровольцы (nI = 60 человек; средний возраст 33,11 ± 10,24 лет); вторая (II) группа (сопоставимая) — больные с послеоперационной эпилепсией после трепанации черепа по поводу удаления объемного образования головного мозга (nII = 45 человек; средний возраст 44 ± 12,15 лет). Каждая группа была разбита на две подгруппы: подгруппа Iа (nIа = 33 человека; средний возраст 33,69 ± 12,06 лет) — здоровые добровольцы, не имеющие достоверно выраженных симптомов тревоги (0–7 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии); подгруппа Iб (nIб = 27 человек; средний возраст 32,4 ± 11,46 лет) — здоровые добровольцы с субклинически выраженной тревогой (8–10 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии); подгруппа IIа (nIIа = 23 человека; средний возраст 42 ± 9,57 лет) — больные с послеоперационной эпилепсией, не имеющие достоверно выраженных симптомов тревоги (0–7 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии); подгруппа IIб (nIIб = 22 чело- века; средний возраст 37,76 ± 14,32 лет) — больные с послеоперационной эпилепсией с субклинически выраженной тревогой (8–10 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии).

Статистическую обработку базы данных проводили с применением пакета прикладных программ Statistica (StatSoft, version 10, USA). Для оценки статистической сопоставимости двух групп использовался критерий Манна — Уитни (р > 0,05). Определение статистической значимости мы проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (различия между группами считались статистически значимыми при р < 0,05).

Результаты

Основные характеристики кистевого теппинга в I (контрольной) группе представ- лены в табл. 2.
Частота индивидуального ритма у здоровых волонтеров без тревоги (подгруппа Iа) была статистически значимо ниже по сравнению со здоровыми волонтерами аналогичного возраста с субклинически выраженной тревогой (подгруппа Iб) — 1,13 Гц против 1,53 Гц соответственно (р = 0,000006). При этом наиболее стабильный ритм кистевого теппинга продемонстрировали индивидуумы с тревогой (подгруппа Iб) по сравнению с индивидуумами без тревоги — 52,94 % против 49,0 % соответственно (р = 0,019). Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что нормативные параметры кистевого теппинга у здоровых взрослых и их клиническая интерпретация должны осуществляться с учетом психического состояния индивидуума на момент проведения исследования. При этом необходимо учитывать влияние даже субклинически выраженной тревоги на момент исследования, так как последняя влияет на количественные и качественные показатели кистевого теппинга (преимущественно, на индивидуальный ритм и стабильность ритма) в норме.

Основные характеристики кистевого теппинга в подгруппах IIа и IIб представ- лены в табл. 3.
В двух подгруппах наблюдения также отмечено статистически значимое нарастание частоты индивидуального ритма в зависимости от наличия субклинически выраженной тревоги — 1,72 Гц против 3 Гц (р = 0,000229). При этом стабильность ритма у обследуемых больных с послеоперационной эпилепсией также статистически значимо увеличивалась в условиях наличия субклинически выраженной тревоги: 55 % против 64 % (р = 0,00004).

Для выявления наличия/отсутствия вли- яния послеоперационной эпилепсии на показатели кистевого теппинга нами было проведено сравнение полученных данных в I и II группе обследуемых (табл. 4).

Коэффициент ускорения индивидуаль- ного ритма у больных с послеоперацион- ной эпилепсией был выше, чем у здоро- вых добровольцев (1,74 против 1,35 соот- ветственно). Процент стабильности ритма в условиях отсутствия тревоги был выше у здоровых добровольцев, чем у пациентов с послеоперационной эпилепсией, однако при нарастании тревоги до субклиническо- го уровня отмечается статистически значи- мое увеличение стабильности ритма у паци- ентов с послеоперационной эпилепсией по сравнению со здоровой нормой (р = 0,02).

Обсуждение

При сравнении показателей кистевого теппинга в контрольной I и сопоставимой II группе (у индивидуумов с тревогой и без) отмечена статистически значимая тенденция к увеличению показателя стабильности ритма при нарастании тревоги у пациентов с послеоперационной эпилепсией по сравнению со здоровыми добровольцами. В то же время наличие субклинически выраженной тревоги прежде всего приводило к более выраженному нарастанию частоты индивидуального ритма (явлению синхронизации) в подгруппе IIб по сравнению с подгруппой Iб. Аналогичная ситуация наблюдалась и в подгруппах обследуемых без тревоги (подгруппы IIа и Iа).

Заключение

Использование модифицированной авторской методики «Способ воздействия на индивидуальный ритм человека посредством экзогенной ритмической стимуляции» для изучения влияния уровня тревоги на параметры кистевого теппинга у здоровых взрослых и больных с послеоперационной эпилепсией позволило выявить некоторые общие тенденции. Так, при наличии субклинически выраженной тревоги происходит ускорение индивидуального ритма как у здоровых добровольцев, так и у больных с послеоперационной эпилепсией. Однако коэффициент ускорения внутреннего ритма у больных с послеоперационной эпилепсией выше, чем у здоровых.

Таким образом, клиническая интерпретация результатов, полученных при использовании кистевого теппинга по авторской методике у пациентов с послеоперационной эпилепсией должна осуществляться с учетом психического состояния индивидуума на момент проведения исследования. Тестирование на тревогу и депрессию целесообразно проводить и при разработке индивидуальных теппинг-программ для профилактики фокальных эпилептических приступов, в том числе и с вторичной би- латеральной трансформацией при фокальной послеоперационной эпилепсии.