Опыт применения приложения EpiTapp при структурной фокальной эпилепсии

Актуальность. Немедикаментозные методы паллиативной терапии структурной фокальной эпилепсии (СФЭ) активно изучаются. Разработка методик самопомощи, основанных на методе поведенческой психотерапии и референтной биоадаптации, является перспективной и экономически обоснованной.

Цель: представить клинический случай применения приложения EpiTapp, основанного на авторской методике кистевого теппинга для паллиативной помощи при СФЭ у взрослых.

Материал и методы. Использована авторская методика кистевого теппинга (патент РФ No 2606489 от 10.01.2017 г.) для смартфона с операционной системой Android (приложение EpiTapp). Кистевой теппинг осуществлялся в период ауры и/или фокальных приступов (ФП) пациентами со СФЭ. Больные использовали приложение EpiTapp как элемент неотложной паллиативной терапии СФЭ амбулаторно.

Результаты. Женщина 33 лет, страдающая СФЭ с частыми ФП и билатеральными тонико-клоническими приступами (БТКП) в предоперационном периоде получала дуотерапию. Пациентка регулярно использовала приложение EpiTapp. Это позволило уменьшить продолжительность ФП и снизить их частоту на 65%, а также предотвратить развитие БТКП без изменения схемы противоэпилептической терапии.

Заключение. Опыт использования приложения EpiTapp, основанного на авторской методике кистевого теппинга, является перспективным методом паллиативной терапии СФЭ.

ВВЕДЕНИЕ

Структурная фокальная эпилепсия (СФЭ) имеет высокий риск развития резистентности к противоэпилептическим препаратам (ПЭП) [1] и нежелательных побочных реакций при монотерапии ПЭП в больших дозах или при комбинированной терапии ПЭП [2–4]. Немеди- каментозные методы паллиативного лечения СФЭ ак- тивно изучаются [5–7]. Предложены различные методы психотерапевтических воздействий, включая поведен- ческую психотерапию [8], которые требуют участия спе- циально обученных специалистов в области медицин- ской психологии и нейропсихологии [9–11].

В то же время в большинстве лечебно-профилакти- ческих учреждений амбулаторного звена здравоохра- нения отмечается недостаток специалистов рассма- триваемого профиля или их нет в штате вовсе. Разработка методик амбулаторной самопомощи, основанных на методе поведенческой психотерапии и референтной биоадаптации, является перспективной и экономически обоснованной [12, 13].

В проведенных нами ранее исследованиях вывлено, что разработанная авторская методика кистевого теп- пинга приводит к повышению активности фронтотемпоральной коры преимущественно правого полушария, участвующего в эмоциональном контроле и редукции страха повторения эпилептических приступов и/или трансформации фокальных приступов (ФП) в билатеральные тонико-клонические (БТКП) [14]. Кроме того, ранее нами показано [15], что применение авторской методики кистевого теппинга позволяет снижать внутриполушарную когерентность в лобно-височных от- делах левого полушария. Это согласуется с исследова- ниями С. Vollmar et al. (2011 г.) [16] и L. Caciagli et al. (2019 г.) [17], которые с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии выявили снижение функциональной коннективности покоя в лобной доле левого полушария у больных с эпилепсией, что являет- ся биомаркером уменьшения риска генерализованной эпилептической активности.

Цель – представить клинический случай примене- ния приложения EpiTapp, основанного на авторской ме- тодике кистевого теппинга для паллиативной помощи при СФЭ у взрослых.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Описание приложения EpiTapp

Использована авторская методика кистевого теп- пинга (патент РФ No 2606489 от 10.01.2017 г.) в виде приложения EpiTapp для смартфона с операционной системой (ОС) Android [18–20]. Оно эксплуатируется на мобильных устройствах (смартфон или планшет) под управлением ОС Android версии 5.0 и выше. После инсталляции приложения на устройство его вызов осуществляется стандартным способом — путем нажатия на иконку EpiTapp на экране. Работа с приложением заключалась в нанесении ударов пальцем кисти по экрану смартфона (рис. 1) в течение 1 мин с одновременной подачей экзогенной ритмической фоностимуляции.

Приложение автоматически вычисляет среднюю, максимальную и минимальную частоту (в Гц), средний, максимальный и минимальный интервал от удара до удара кистевого теппинга (в секундах), глубину нажатия, процент стабильности ритма. После установки EpiTapp проводятся настройки в режиме экзогенной стимуляции на частоте 1,13 Гц. Эта частота выбрана на основании исследований, проведенных ранее [18], и представляет собой среднюю частоту индивидуаль- ного ритма обследуемых, не страдающих эпилепсией. Пациентам рекомендуется использование приложения в качестве ургентной (неотложной) самопомощи при первых признаках начинающегося эпилептического приступа (аура, фокальный приступ с сохранением осознания) (рис. 2).

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

При отборе использовали следующие критерии включения:

– структурная фокальная эпилепсия;
– длительность приема ПЭП более 3 лет;
– наличие не менее 3–4 фокальных (соматомоторных, соматосенсорных) приступов и/или билатераль- ных приступов в месяц;
– юношеский возраст (17–21 год для мужчин, 16–20 лет для женщин), первый период среднего возраста (22–35 лет для мужчин, 21–35 лет для женщин), второй период среднего возраста (36–60 лет для мужчин, 36– 55 лет для женщин);
– подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения:
– отказ от участия в исследовании;
– острые и хронические неврологические, психиатрические и эндокринологические заболевания на момент исследования;
– приступы неэпилептического характера;
– частота приступов менее 3 раз в месяц;
– приступы, возникающие исключительно во сне;
– возрасте моложе 16 лет и старше 55 лет для женщин, моложе 17 лет и старше 60 лет для мужчин;
– выраженные когнитивные расстройства (менее 12 баллов по тесту FAB1, менее 20 баллов по шкале MMSE2);
– наличие тревоги и депрессии на момент исследования (по шкале HADS3: более 7 баллов по субшкале тревоги, более 7 баллов по субшкале депрессии).

Согласно указанным критериям для клинической апробации методики была выбрана пациентка Л. 33 лет.

Процедура клинической апробации методики

На визите 1 пациентке был проведен когерентный анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ) одновременно с использованием приложения EpiTapp и спустя 5 мин после окончания его использования (для оценки безопасности и потенциальной эффективности методики). На этом же визите было выполнено тестирование с целью оценки качества жизни (с учетом эпилепсии) наблюдаемой больной по шкале QOLIE-314. Далее была осуществлена установка приложения EpiTapp на смарт- фон пациентки, работающий на базе ОС Android, с последующим инструктажем по его самостоятельному применению.

В течение 1 мес пациентка регулярно использовала приложение в рамках самопомощи при развитии ауры и/или простых ФП без нарушения осознания или с его частичным нарушением. Спустя 1 мес регулярного использования приложения (визит 2) были проведены контрольное исследование когерентного анализа ЭЭГ, тестирование по шкалам (QOLIE-31 и авторский тест для исследования эффективности данной программы) и анализ дневников самонаблюдения за приступами.

Когерентный анализ ЭЭГ выполняли с использованием компьютерного энцефалографического комплекса «Нейрокартограф» (МБН, Москва). Внутриполушарную когерентность оценивали в парах электродов: F3–T5, T5–O1, F3–O1; F4–T6, T6–O2, F4–O2 (рис. 3).

Этические аспекты

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Проведение клинической апробации одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск (протокол No 77/2017 от 26.06.2017 г.). Участница подписала добровольное информированное согласие. Пациентка не получала никакого вознаграждения за участие в клинической апробации. Исследователи не получали никакого вознаграждения за проведение клинической апробации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анамнез заболевания

Нами наблюдалась 33-летняя пациентка Л. с нейронально-глиальной опухолью в конвекситальных отделах левой лобной доли (рис. 4), осложненной СФЭ с частыми серийными приступами с фокальным началом, включая моторные (тонические в правой кисти, гемиклонические справа), версивные с поворотом головы и глаз вправо, немоторные (эмоциональные) с сохранением и нарушением осознания, БТКП с постприступным парезом Тодда в правых конечностях.

По результатам видео-ЭЭГ-мониторинга в состоянии пассивного бодрствования и поверхностных стадиях фазы медленного сна регистрировалась интериктальная фокальная эпилептиформная активность в виде регионального замедления по лобно-височным отведениям слева (рис. 5).

Течение эпилепсии было труднокурабельным, с развитием фармакорезистентности к ПЭП первой и второй очередей выбора, включая ПЭП нового поколения (препараты группы резерва). В связи с этим пациентка была кандидатом на оперативное резекционное нейрохирургическое лечение. В предоперационном периоде больная получала дуотерапию ПЭП (вальпроевая кислота пролонгированного действия в дозе 1000 мг/сут, лакосамид в дозе 150 мг/сут). Однако попытки повышения дозы ПЭП приводили к развитию нежелательных побочных реакций. В качестве паллиативной помощи для снижения риска БТКП пациентке рекомендовано использование авторской методики кистевого теппинга.

Результаты анкетирования

Анализ результатов анкетирования по шкале качества жизни при эпилепсии QOLIE-31 в модификации авторов (Е.А. Народова и др., 2021 г.) перед началом использования программы EpiTapp у наблюдаемой пациентки показал значительное снижение качества жизни на фоне эпилепсии (4 балла по 5-балльной субшкале, где 5 баллов – наихудший результат). Также больная низко оценивала свое состояние здоровья (20 баллов по 100-балльной субшкале, где 100 баллов – наилучший результат). Пациентка отмечала, что ее чрезвычайно беспокоят эпилептические приступы и возможный вред от применяемых ею ПЭП.

Использование методики EpiTapp

Дата начала использования методики пациенткой – 06.12.2020 г. Длительность применения приложения – 2 мес.

Условия использования методики: при возникновении ауры (в виде стереотипных, внезапно возникающих необычных ощущений страха и стягивания правой кисти) и при фокальных моторных гемиклонических приступах. Комплаентность к применению приложения EpiTapp у пациентки была высока: женщина регулярно использовала программу как при возникновении ауры, так и при фокальных моторных гемиклонических приступах. Приложение EpiTapp больная применяла как элемент ургентной самопомощи (дома, на улице, в транспорте, в магазине) (рис. 6).

Когерентный анализ ЭЭГ

Перед началом использования приложения EpiTapp (визит 1) и через 1 мес после начала его применения (визит 2) пациентке был проведен когерентный анализ ЭЭГ (рис. 7). По его результатам при визитах 1 и 2 было выявлено снижение внутриполушарной когерентности по лобно-височным отделам левого полушария после проведения сеанса кистевого теппинга, что коррелиру- ет с данными, полученными нами ранее. Это могло быть протективным фактором в отношении риска развития БТКП.

Анализ эффективности

Анализ шкалы эффективности авторской методики использования приложения EpiTapp показал улучшение качества жизни больной (2 балла по 5-балльной шкале, где 1 балл – наилучший результат). Пациентка отметила, что во время использования приложения чувствовала себя «спокойно и умиротворенно». В 85% случаев (согласно дневнику наблюдения за приступами) ей удалось остановить начинающийся фокальный соматомоторный приступ без нарушения осознания (субъективное ощущение онемения и стягивания мышц правой кисти).

Важно, что за весь период использования приложения у пациентки уменьшилась частота ФП без нарушения осознания на 65% и не развилось ни одного БТКП (до начала применения методики наблюдалась высокая частота БТКПB), 1 балл по 6-бальной субшкале, где 6 баллов соответствует отметке «очень часто» (рис. 8). Через 1 мес после начала использования приложения EpiTapp больная отметила снижение частоты эпилептических приступов (4 балла по 6-балльной шкале, что соответствует отметке «иногда»), высоко оценила эффективность и безопасность методики (10 баллов по 10-балльной шкале). Со слов пациентки: «Программа хорошая, помогает расслабиться, успокоиться и остановить приступ».

В связи с тем что пациентка является кандидатом на нейрохирургическое лечение, мы условно использова- ли в качестве оценки эффективности приложения EpiTapp шкалу Энгеля [21], которая предназначена для оценки эффективности нейрохирургического лечения резистентной эпилепсии. Результат (уменьшение коли- чества и продолжительности ФП без нарушения осоз- нания, отсутствие за наблюдаемый период приступов с нарушением осознания и БТКП) по критериям Энгеля может соответствовать I классу, что свидетельствует о безопасности и эффективности авторской методики кистевого теппинга и приложения EpiTapp к ОС Android.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опыт использования приложения ЕріТарр, основанного на авторской методике кистевого теппинга, и представленный клинический случай демонстрируют перспективность его применения как элемента паллиативной терапии СФЭ у взрослых пациентов. Однако предложенная методика требует дополнительных исследований для подтверждения эффективности.